Szczepienia przeciwko chorobom infekcyjnym u dzieci z alergią

Innym środkiem konserwującym stosowanym od lat 30-tych XX wieku w produkcji szczepionek inaktywowanych jest tiomersal, który pod względem chemicznym jest organicznym związkiem metylowym rtęci. Pomimo, że nie udowodniono jego szkodliwego działania w małych dawkach, w wielu krajach został w 2001r. usunięty z produkcji większości szczepionek inaktywowanych. Aktualnie jest obecny w szczepionkach DTPw, DT, dT i w szczepionce przeciwko WZW B – Euvax B oraz w wielodawkowych opakowaniach szczepionki przeciwko grypie Vaxigrip. Tiomersal nigdy nie był używany jako konserwant w produkcji szczepionek „żywych” atenuowanych. Decyzja dotycząca usunięcia tiomersalu ze szczepionek była dążeniem do zmniejszenia narażenia niemowląt na działania związków rtęci obecnych w środowisku, a których eliminacja z innych źródeł jest trudna lub niemożliwa.

Nadwrażliwość na tiomersal występuje rzadko i ma charakter reakcji miejscowej typu opóźnionego. Większość uczulonych osób nie manifestuje alergii objawami klinicznymi pomimo, że testy płatkowe lub śródskórne na tiomersal są dodatnie.

Niepożądana reakcja poszczepienna może być spowodowana obecnym w szczepionce adiuwantem; najczęściej są to związki glinu. Wyniki przeprowadzonej metaanalizy wykazały, że wodorotlenek glinu zawarty w szczepionce DTP powodował u małych dzieci częstsze występowanie objawów miejscowych (stwardnienie, rumień), natomiast nie stwierdzono zależności z występowaniem drgawek, obniżeniem ciśnienia tętniczego, nieukojonego płaczu. W grupie dzieci starszych oceniany adiuwant powodował występowanie tylko miejscowej bolesności, która utrzymywała się przez okres 14 dni.

Swoista immunoterapia (SIT) jako uznana i często stosowana obecnie metoda leczenia dzieci z chorobami alergicznymi nie stanowi przeciwwskazania do realizacji obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych.

Wiele dowodów naukowych potwierdziło że długotrwała SIT nie zaburza prawidłowej, poszczepiennej odpowiedzi immunologicznej na antygeny infekcyjne. U dzieci poddawanych terapii odczulającej należy jednak wybrać najbardziej optymalny moment do przeprowadzenia szczepienia obowiązkowego lub zalecanego.

Za najkorzystniejszy przyjmuje się 7-14 dzień po podaniu preparatu odczulającego a więc nie należy wykonywać szczepień ochronnych jednocześnie z odczulaniem. Utrudnia to obiektywną ocenę ewentualnego niepożądanego odczynu poszczepiennego a jednocześnie pozwala na właściwą ocenę dawki preparatu odczulającego.

Stosowanie preparatów immunomodulujących doustnych lub donosowych takich jak Ribomunyl, Polyvaccinum, IRS, Luivac, Bronchovaxon i innych nie stanowi przeszkody do pełnej realizacji szczepień ochronnych zarówno obowiązkowych jak i zalecanych.

Za stosowaniem immunoprofilaktyki czynnej przeciwko chorobom infekcyjnym u dzieci z chorobami alergicznymi przemawia wiele przesłanek. Przewlekłe, zwykle wielonarządowe, zapalenie alergiczne u dziecka predysponuje go do częstych zakażeń wirusowych i bakteryjnych, które zaostrzają przebieg choroby zasadniczej. Infekcje u dzieci z chorobami alergicznymi mają zazwyczaj cięższy przebieg niż u dzieci zdrowych i częściej powodują poważne powikłania. Nawracające schorzenia infekcyjne u dzieci z alergią utrudniają leczenie choroby zasadniczej i sprzyjają utrwalaniu się objawów. Dzieci z chorobami przewlekłymi stanowią dużą grupę w polskiej populacji rozwojowej i wymagają wnikliwej wiedzy i dużego doświadczenia lekarza przy kwalifikacji ich do szczepień ochronnych. Dzieci przewlekle chore powinny być szczepione w okresach remisji choroby i otrzymywać propozycję szerszego niż obowiązkowy zakresu szczepień w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Jest to podyktowane zwiększonym narażeniem tej grupy pacjentów na zakażenia różnymi patogenami bakteryjnymi i wirusowymi. Zakażeniom dzieci przewlekle chorych sprzyjają częste pobyty w szpitalach, wizyty ambulatoryjne, badania diagnostyczne i kontrolne naruszające ciągłość powłok skórnych.

Reasumując, należy stwierdzić, że dzieci z predyspozycją do atopii, jak i z kliniczną manifestacją choroby alergicznej powinny być poddawane szczepieniom ochronnym zarówno obowiązkowym, jak i zalecanym.

Niepożądane odczyny poszczepienne typu nadwrażliwości należą do rzadko występujących reakcji i mogą być wywołane przez każdy składnik szczepionki. Natychmiastowe reakcje poszczepienne mogą mieć ciężki przebieg kliniczny, zagrażający nawet życiu dziecka, ale ich występowanie jest trudne do przewidzenia, praktycznie niemożliwe. Z tych powodów, zarówno personel medyczny, jak i rodzice dziecka, powinni być świadomi wystąpienia potencjalnych, groźnych reakcji poszczepiennych. Osoby wykonujące szczepienia, jak i je nadzorujące, powinny posiadać zarówno dużą wiedzę dotyczącą szczepień dzieci z tej grupy ryzyka alergii, jak i umiejętności praktyczne w postępowaniu z dzieckiem w ciężkim stanie klinicznym.

Podczas wykonywania szczepień ochronnych, szczególnie u dzieci z grup wysokiego ryzyka, powinny być zapewnione warunki umożliwiające natychmiastową i wszechstronną pomoc medyczną (pomieszczenie, sprzęt, fachowy personel medyczny). W każdym przypadku należy dobrze rozważyć i oszacować ryzyko związane z zachorowaniem na chorobę zakaźną i wystąpieniem niepożądanego odczynu poszczepiennego. Wszystkie te informacje należy w sposób przystępny przedstawić rodzicom, by uzyskać od nich akceptację i świadomą zgodę na przeprowadzenie właściwych szczepień ochronnych u dziecka.

Piśmiennictwo:

1. Bednarek M., Majda – Stanisławska E.: Bezpieczeństwo stosowania szczepień przeciwko ospie wietrznej u dzieci z chorobami alergicznymi.
   Pediatr. Pol., 2004, 79, 27 – 31.
2. Bernatowska E.: Szczepienia ochronne i ich bezpieczeństwo. CZD-Warszawa 2004.
3. British Medical Journal Report, 15 November 2003. Dramatic incerase in anaphylaxis reported in England. Allergy and Allergies Agency, London.
4. Buering H. J., Bernsen R. M. D., de Jongste J. C. I wsp.: Influenza Vaccination in Children with Asthma. Randomized Double Blind Placebo – controlled Trial.
   Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004, 169, 488 – 493.
5. Chiu W. J., Chen J. C. I wsp.: Evaluation of clinical and immunological effects of inactivated influenza vaccine In children with astma. Pediatr. Allergy Immunol.,
   2003, 14, 429 – 436.
6. Kaczmarski M. I wsp.: Częstość występowania nadwrażliwości pokarmowej u niemowląt w regionie północno – wschodniej Polski. Nowa Pediatr. 1990; 4: 26 – 28.
7. Piotrowska – Jastrzębska J. D.: Szczepienia dzieci z alergią [W] Wakcynologia wyd II red. W. Magdzik i wsp. α medica press 2007